伊都医師会
 橋本伊都在宅医療介護連携支援センター


「住み慣れた我が家で療養したい」
超高齢化社会となった今、このような声を患者さんや御家族からよく聞きます。 その声を実現させる為には在宅医療体制の充実が必要となります。在宅医療を担う診療所は勿論、 歯科診療所、調剤薬局、訪問看護ステーション、訪問リハビリ、ケアマネジャーをはじめとした介護関係者、 福祉関係者が密なる連携をして、包括的かつ継続的な体制作りをすることが重要となります。
伊都医師会では、平成15年より医療と介護の連携協議会を立ち上げ、在宅医療が円滑に行われるよう住民へのアンケートをはじめ、 様々な取り組みをして参りました。平成23年には、医療情報共有システム「ゆめ病院」に改良を加え、ICTの力を最大限に利用した 「在宅医療ネットワーク」も立ち上げる事が出来、在宅医療における診療所間、訪問看護センターとの協力体制も可能となりました。 また、平成27年から29年の3年間「和歌山県在宅医療サポートセンター事業」として在宅医療の住民の皆様への広報、管内医療・介護情報の把握、 歯科医師会、薬剤師会の在宅医療協力体制、介護情報共有方法などに取り組んで参りました。そして、平成30年4月より市町の委託をうけ、 伊都医師会管内に「橋本・伊都在宅医療・介護連携支援センター」を設立する事となり事業を展開して参ります。

●新着情報●
2020年02月26日: 2020年3月開催予定の市民公開講座・診療所内カンファレンス・出前講座は、都合により延期・中止させていただきます。ご了承ください。

2020年03月23日: 「調剤薬局」「関連文書」ページを開設しました。ご活用下さい。
2020年03月03日: 令和2年2月の活動報告を公開しました。
2020年02月10日: 令和2年1月の活動報告を公開しました。
2020年01月31日: 令和2年02月の診療所内カンファレンス申込を開始しました。
2020年01月21日: 第1回ナーシングセミナーのアンケート結果を掲載しました。
2019年12月26日: 令和元年12月の活動報告を公開しました。
2019年12月24日: 地域ケア研修会のお知らせ、アンケート用紙を掲載しました。ダウンロードはこちらから「お知らせ/アンケート」。
2019年12月24日: 令和2年01月の診療所内カンファレンス申込を開始しました。
2019年12月04日: 令和元年11月の活動報告を公開しました。
2019年11月25日: 令和元年12月の診療所内カンファレンス申込を開始しました。
2019年11月13日: 第1回ナーシングセミナーの申込用紙を掲載しました。ダウンロードはこちらから「申込用紙」。
2019年11月01日: 令和元年10月の活動報告を公開しました。
2019年10月24日: 令和元年11月の診療所内カンファレンス申込を開始しました。
2019年10月17日: 令和元年10月の診療所内カンファレンス申込を開始しました。
2019年10月02日: 令和元年9月の活動報告を公開しました。
2019年09月24日: 救急要請ガイドページを公開しました。
2019年09月03日: 令和元年8月の活動報告を公開しました。
2019年08月30日: 令和元年9月の診療所内カンファレンス申込を開始しました。
2019年07月26日: 令和元年8月の診療所内カンファレンス申込を開始しました。
2019年07月26日: 訪問歯科診療の内容を更新しました。
2019年07月26日: 令和元年7月の活動報告を公開しました。
2019年07月04日: 令和元年6月の活動報告を公開しました。
2019年07月01日: 令和元年7月の診療所内カンファレンス申込を開始しました。
2019年05月31日: 令和元年6月の診療所内カンファレンス申込を開始しました。
2019年05月23日: 口腔ケア研修のご案内、申込用紙を掲載しました。
2019年05月20日: ホームページをリニューアルしました。

橋本保健医療圏在宅医療介護連携推進協議会・橋本伊都在宅医療介護連携支援センター
取り扱い文書について
 在宅医療・介護連携推進協議会では、住み慣れた地域で安心して暮らせるために 多職種連携を推進しています。地域住民が医療や介護が必要な状態になっても、切れ目のない医療・介護サービスが受けられるような体制づくりの一環として、以下の文書を作成しております。様々な書類が施設・事業所ごとに異なることで作業効率の低下や過剰情報の取得なども考えられます。まだまだ不十分ではありますが、統一化・標準化された文書で、効果的・効率的なサービス提供につながるようご協力ください。
文書名 連携職種 内容 留意点
1.医療と介護連携連絡票 ケアマネ

医 師
新規・交代等で担当になったときに記入し、主治医に届けてください。 Faxで送るのではなく、可能な限り、窓口か連携室までご持参ください。「顔の見える連携」を心がけましょう。
2.主治医連携連絡票 ケアマネ
↑↓
医 師
ケアプランの見直し等の目的で通院・入院中の患者の状況を確認したいときに使用してください。相手がだれかわからない電話での問い合わせができない医療機関も多くあります。 この連絡票での回答(返信)は管内無料です。この文書で回答できない情報提供は有料となります。(例)診療情報提供書、診断書、軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付等 算定にあたっては、本人又は家族の同意を得ていただく必要があります。
― 別の文書で回答します ― にチェックがありましたら、ケアマネから本人又は家族に同意をお願いします。
3.医療系サービス利用確認書 ケアマネ
↑↓
医 師
訪問看護・訪問リハ・通所リハ・短期入所療養介護(ショートステイ)利用時に使用してください。 管内無料です。圏域外で利用される場合は、提出先医療機関でご確認ください。
4.診療情報提供書 ケアマネ

医 師

施設
施設入所時の参考書式です。施設によって「診療情報提供書」「診断書」を作成されております。施設毎に様式が異なりますとその都度検査項目の追加や書き直しなどが発生いたします。医療機関だけでなく患者様にも混乱を招きますので共通の書式をご利用ください。 施設入所時の書式(案)です。診療情報提供書は診療報酬にある診療情報提供料が算定できます。算定にあたっては、ご本人又はご家族の同意を得ていただく必要があります。施設で申込説明時に同意をお願いします。
5. 歯科訪問指導・治療申込書 医 師
ケアマネ
訪問看護

↑↓サポセン

歯科医師
歯科受診が困難な方がおられましたら申込用紙に記入し、橋本伊都在宅医療介護連携支援センターにご連絡ください。訪問による口腔ケアの依頼も同じ様式です。 歯科訪問指導・治療にかかる費用は必要です。
6.傷病者情報シート 施設
患者-家族
(ケアマネ-訪問看護)

救急隊

病院
診療所
伊都・橋本圏域内共通のシートです。救急時に備え日頃から準備できます。
@ 救急隊への迅速・円滑な引継ぎ
A 医療機関の迅速な受け入れ
B 家族との連携
口頭では間違いが生じやすいため記録での正しい情報伝達をしましょう。
橋本市社会福祉協議会からの「安心カプセル」もご利用ください。他3町も検討中です。担当患者・家族にシートを配布し記入を促してください。在宅では保険証と一緒に保管してください。施設が最新の患者情報を出力できる場合は不必要です。在宅では、日にちを決めて、定期的な確認と状況変化時の 修正を患者・家族に依頼してください。
7.お薬相談シート ケアマネ
訪問看護
ヘルパー
リハ関係者
↑↓
薬剤師
お薬がたくさん残っている、うまく飲めていない、薬を飲んでいつもと違う症状が現れた等、気になることがありましたらシートに記入し、かかりつけ薬局またはお薬をもらっている薬局にFaxしてください。 原則、患者または家族の了解を得てください。相談は無料です。相談後、管理・指導方法の変更などによって、在宅患者訪問薬剤管理指導料などを算定する場合は、薬剤師から患者・家族に同意を得ます。医療機関(診療所内薬局・病院内薬局)のみで処方を受けている場合はシートを記入し橋本伊都在宅医療介護連携支援センターにご連絡ください。
(電話 080-2520-6078)

橋本伊都在宅医療介護連携支援センターでは、様々な活動を行っております。
在宅・施設等において歯科訪問指導・治療をご希望される場合は、以下のご説明をご確認の上、
橋本伊都在宅医療介護連携支援センターまでご連絡下さい。

●ケアマネ等在宅介護関係者様へ
●病院・診療所の先生方へ
●歯科訪問診療申込書【Excel版】【PDF版】
◆◆◆ 支援体制 ◆◆◆
◆◆◆ 橋本伊都在宅医療介護連携支援センターの主な役割 ◆◆◆

(ア) 地域の医療・介護の資源の把握
在宅医療を対応している施設を検索できるホームページにより、お住まいの地域別(橋本市伊都郡かつらぎ町伊都郡九度山町伊都郡高野町)で地図から施設を検索することができます。
下記URLから「橋本医療圏 在宅医療資源マップ」をご覧ください。
http://yume.kit.co.jp/zaitaku_shigen/hashimoto_shigenmap.html

(イ) 在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討
医師会、歯科医師会、薬剤師会、訪問看護、ケアマネ、理学療法士、介護・福祉施設、病院地域連携室、保健所、行政が参加する「在宅医療・介護連携推進協議会」「医療と介護の連携代表者会議」が中心となり推進します。

(ウ) 切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進
「橋本・伊都在宅医療・介護連携支援センター」が中心となり、各団体 (伊都医師会、伊都歯科医師会伊都薬剤師会)をはじめ、地域の医療関係者と施設及び介護関係者、行政との連携体制を強化していきます。

(エ) 医療・介護関係者の情報共有の支援
「ゆめ病院」を利活用し、ICTを最大限に活用した情報共有支援を行う体制を推進するための基盤づくりを行います。管内共通の情報シート活用を推進し、医療・介護関係者間、正確でスムーズな情報共有に向けた取り組みを行います。

(オ) 在宅医療・介護連携に関する相談支援
医療機関や介護事業所などの皆様からの相談を中心に、地域の皆様が安心して在宅医療を受けれるよう、医療と介護の知識を持つ職員が相談をお聞きします。

(カ) 医療・介護関係者の研修
「在宅医療・介護連携推進協議会」「医療と介護の連携代表者会議」のメンバーが、それぞれで協力しあい、講演会や事例検討会、グループワーク等を定期的に開催します。

(キ) 地域住民への普及啓発
「在宅医療・介護連携推進協議会」「医療と介護の連携代表者会」のメンバーが、それぞれで協力しあい、市民公開講座・出張講座などを積極的に開催します。また、在宅医療介護連携支援センターのホームページを活用し、在宅医療・介護サービスの充実に役立てていきます。

(ク) 在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携
1市3町の代表者と在宅医療と介護に関する課題の抽出を定期的に行い、連携強化を推進します。

救急要請時に役立つ情報を公開いたしました。
是非、ご活用ください。

●救急要請時対応ガイド
●傷病者情報シートの利用について
●傷病者情報シート【Excel版】【PDF版】

在宅医療・介護において、お薬の相談をご希望される場合は、以下のご説明をご確認の上、ご活用下さい。

●お薬相談シート説明書
●お薬相談シート【Doc版】【PDF版】

橋本伊都在宅医療介護連携支援センター
 〒648-0072
 和歌山県橋本市東家1-3-1 橋本市保健福祉センター1F(伊都医師会内)
 電話番号  080-2520-6078(平日9:00〜17:00)/Fax 0736-33-1924
 Mail:itosaposen@ito-med.or.jp