橋本・伊都　在宅医療・介護連携支援センター

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「住み慣れた我が家で療養したい」

超高齢化社会となった今、このような声を患者さんや御家族からよく聞きます。その声を実現させる為には在宅医療体制の充実が必要となります。在宅医療を担う診療所は勿論、歯科診療所、調剤薬局、訪問看護ステーション、訪問リハビリ、ケアマネジャーをはじめとした介護関係者、福祉関係者が密なる連携をして、包括的かつ継続的な体制作りをすることが重要となります。
伊都医師会では、平成１５年より医療と介護の連携協議会を立ち上げ、在宅医療が円滑に行われるよう住民へのアンケートをはじめ、様々な取り組みをして参りました。平成２３年には、医療情報共有システム「ゆめ病院」に改良を加え、ＩＣＴの力を最大限に利用した「在宅医療ネットワーク」も立ち上げる事が出来、在宅医療における診療所間、訪問看護センターとの協力体制も可能となりました。また、平成２７年から２９年の３年間「和歌山県在宅医療サポートセンター事業」として在宅医療の住民の皆様への広報、管内医療・介護情報の把握、歯科医師会、薬剤師会の在宅医療協力体制、介護情報共有方法などに取り組んで参りました。そして、平成３０年４月より市町の委託をうけ、伊都医師会管内に「橋本・伊都在宅医療・介護連携支援センター」を設立する事となり事業を展開して参ります。

●新着情報●

NEW2022年04月XX日：　歯科医師会ページを更新しました。
NEW2022年04月XX日：　エッセンシャルワーカーページ「ふりかえり集」を更新しました。
2022年01月04日：　令和3年12月の活動報告を掲載しました。
2021年12月15日：　令和3年11月の活動報告を掲載しました。
2021年12月08日：　医師会ページを更新しました。（VR看取り研修のご案内を掲載）
2021年12月07日：　令和3年10月の活動報告を掲載しました。
2021年10月06日：　令和3年9月の活動報告を掲載しました。
2021年09月10日：　医師会ページを更新しました。（令和3年度健康公開講座の一部アンケート結果を掲載）
2021年09月10日：　令和3年8月の活動報告を掲載しました。
2021年08月31日：　エッセンシャルワーカーのページを掲載しました。
2021年07月30日：　令和3年度健康公開講座のご案内を掲載しました。
2021年07月30日：　令和3年7月の活動報告を掲載しました。
2021年07月07日：　令和3年6月の活動報告を掲載しました。
2021年06月11日：　薬剤師出張講座のご案内を掲載しました。
2021年06月11日：　理学療法士出張講座のご案内を更新しました。
2021年06月03日：　令和3年5月の活動報告を掲載しました。
2021年05月07日：　令和3年4月の活動報告を掲載しました。
2021年03月04日：　令和3年2月の活動報告を掲載しました。

▼ 過去の更新履歴 ▼

橋本保健医療圏在宅医療介護連携推進協議会・橋本伊都在宅医療介護連携支援センター
取り扱い文書について

　在宅医療・介護連携推進協議会では、住み慣れた地域で安心して暮らせるために　多職種連携を推進しています。地域住民が医療や介護が必要な状態になっても、切れ目のない医療・介護サービスが受けられるような体制づくりの一環として、以下の文書を作成しております。様々な書類が施設・事業所ごとに異なることで作業効率の低下や過剰情報の取得なども考えられます。まだまだ不十分ではありますが、統一化・標準化された文書で、効果的・効率的なサービス提供につながるようご協力ください。

文書名	連携職種	内容	留意点
1.医療と介護連携連絡票	ケアマネ ↓ 医　師	新規・交代等で担当になったときに記入し、主治医に届けてください。	Faxで送るのではなく、可能な限り、窓口か連携室までご持参ください。「顔の見える連携」を心がけましょう。
2.主治医連携連絡票	ケアマネ ↑↓ 医　師	・ケアプラン見直し等の目的で、通院・入院中患者の状況を確認したいとき、・在宅での利用者の経過や結果報告等に使用してください。相手がだれかわからない電話での問い合わせができない医療機関も多くあります。	この連絡票での回答（返信）は管内無料です。この文書で回答できない情報提供は有料となります。(例)診療情報提供書、診断書、軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付等。算定にあたっては、ケアマネから本人または家族の同意を得ていただく必要があります。また、別窓口での受付が必要です。別文書の必要性については主治医の判断となります。この文書はケアマネが窓口に持参し、返信方法を伝えてください。郵送での連携の場合は、返信用封筒を同封してください。【窓口】各診療所：受付橋本市民病院：地域連携室　紀北分院：地域連携室紀和病院：医事課受付　　山本病院：地域連携室
3.医療系サービス利用確認書	ケアマネ ↑↓ 医　師	訪問看護・訪問リハ・通所リハ・短期入所療養介護（ショートステイ）利用時に使用してください。	管内無料です。圏域外で利用される場合は、提出先医療機関でご確認ください。
4.診療情報提供書	ケアマネ ↓ 医　師 ↓ 施設	施設入所時の参考書式です。施設によって「診療情報提供書」「診断書」を作成されております。施設毎に様式が異なりますとその都度検査項目の追加や書き直しなどが発生いたします。医療機関だけでなく患者様にも混乱を招きますので共通の書式をご利用ください。	診療情報提供書は診療報酬＜診療情報提供料＞が算定できます。算定にあたっては、ご本人又はご家族の同意を得ていただく必要があります。施設で申込説明時に同意をお願いします。
5. 歯科訪問指導・治療申込書	医　師ケアマネ訪問看護 ↑↓サポセン歯科医師	歯科受診が困難な方がおられましたら申込用紙に記入し、サポセンにご連絡ください。訪問による口腔ケアの依頼も同じ様式です。	歯科訪問指導・治療にかかる費用は必要です。岩出医療圏在住の方を担当されている場合も相談可能です。
6.傷病者情報シート	施設患者-家族（ケアマネ-訪問看護) ↓ 救急隊 ↓ 病院診療所	伊都・橋本圏域内共通のシートです。救急時に備え日頃から準備できます。 ① 救急隊への迅速・円滑な引継ぎ ② 医療機関の迅速な受け入れ ③ 家族との連携口頭では間違いが生じやすいため記録での正しい情報伝達をしましょう。	担当患者・家族にシートを配布し記入を促してください。在宅では保険証と一緒に保管してください。施設が最新の患者情報を出力できる場合は不必要です。在宅では、日にちを決めて、定期的な確認と状況変化時の　修正を患者・家族に依頼してください。橋本市社会福祉協議会からの「安心カプセル」もご利用ください。他3町も検討中です。
7.お薬相談シート	ケアマネ訪問看護ヘルパーリハ関係者 ↑↓ 薬剤師	お薬がたくさん残っている、うまく飲めていない、薬を飲んでいつもと違う症状が現れた等、気になることがありましたらシートに記入し、サポセンに電話連絡後、かかりつけ薬局またはお薬をもらっている薬局にFaxしてください。	原則、患者または家族の了解を得てください。相談は無料です。相談後、管理・指導方法の変更などによって、在宅患者訪問薬剤管理指導料などを算定する場合は、薬剤師から患者・家族に同意を得ます。医療機関（診療所内薬局・病院内薬局）のみで処方を受けている場合はシートを記入しサポセンにご連絡ください。（電話　080-2520-6078）
8-1.お薬相談シート②	ケアマネ等在宅関係者 ↑↓ 医師・薬剤師	お薬がたくさん残っている、うまく飲めていない、誤薬が多い。またそのために、家族や介護者の負担が大きいなどお困りでしたら、服薬支援ロボと薬剤師訪問で力を貸してもらえます。シートに入力しサポセンにメール送信してください。	患者または家族の了解を得てください。かかりつけ薬局・主治医・ケアマネ等関係者と相談の上、服薬支援ロボ使用が適切か判断し、使用が決定すれば、文書番号8-2服薬支援ロボ申込用紙を送信してください。メール送信時は本人・家族のサインがなくても結構です。原本（担当薬剤師に手渡し）にのみサインが必要です。
8-2.服薬支援ロボ申込用紙	ケアマネ等在宅関係者 ↑↓ 医師・薬剤師	服薬コンプライアンスの向上と介護負担軽減目的で、服薬支援ロボの使用が決定したときに使用してください。シートに入力しサポセンにメール送信してください。	申文書番号8-1で3職種相談・使用決定後に申込用紙をサポセンに送信してください。メール送信時は本人・家族のサインがなくても結構です。原本（担当薬剤師に手渡し）にのみサインが必要です。

橋本伊都在宅医療介護連携支援センターでは、様々な活動を行っております。

「口腔の健康は全ての健康の要」と言われています。
伊都歯科医師会では、高齢化が進む中、通院が困難な方でも安心して指導・治療が受けられるような体制を作りました。また、健康で幸せな生活を送れるよう、
地域全体の口腔ケアレベルを上げるために「口腔ケア研修会」を開催しています。

■歯科訪問指導・歯科訪問治療

在宅・施設等において歯科訪問指導・治療をご希望される場合は、以下のご説明をご確認の上、橋本伊都在宅医療介護連携支援センターまでご連絡下さい。
●ケアマネ等在宅介護関係者様へ
●病院・診療所の先生方へ
●歯科訪問診療申込書【Excel版】／【PDF版】

■口腔ケア研修会

●口腔ケア研修会お問い合わせ
関心のある事業所は、橋本・伊都在宅医療・介護連携支援センターにお問い合わせください。
●その他
感染症対策等として、開催の可否は開催医師が行い、少人数開催の場合は事例提供のあるケアマネ等関係者優先とし、担当地域包括支援センターが人数調整を行う。
参加人数及び検討件数・次回開催については、担当地域包括支援センターがサポセンに報告し、サポセンが活動報告に記載、HP活動スケジュールに掲載する。

●目的・目標
●２０２１年度口腔ケア研修会
●２０２０年度口腔ケア研修会
●２０１９年度口腔ケア研修会
●２０１８年度口腔ケア研修会

◆◆◆　支援体制　◆◆◆

◆◆◆　橋本伊都在宅医療介護連携支援センターの主な役割　◆◆◆

(ア) 地域の医療・介護の資源の把握
在宅医療を対応している施設を検索できるホームページにより、お住まいの地域別（橋本市、伊都郡かつらぎ町、伊都郡九度山町、伊都郡高野町）で施設を検索することができます。
■医療施設の検索は「こちら」から
■介護施設の検索は「こちら」から

(イ) 在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討
医師会、歯科医師会、薬剤師会、訪問看護、ケアマネ、理学療法士、介護・福祉施設、病院地域連携室、保健所、行政が参加する「在宅医療・介護連携推進協議会」「医療と介護の連携代表者会議」が中心となり推進します。
(ウ) 切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進
「橋本・伊都在宅医療・介護連携支援センター」が中心となり、各団体　（伊都医師会、伊都歯科医師会、伊都薬剤師会）をはじめ、地域の医療関係者と施設及び介護関係者、行政との連携体制を強化していきます。
(エ) 医療・介護関係者の情報共有の支援
「ゆめ病院」を利活用し、ICTを最大限に活用した情報共有支援を行う体制を推進するための基盤づくりを行います。管内共通の情報シート活用を推進し、医療・介護関係者間、正確でスムーズな情報共有に向けた取り組みを行います。
(オ) 在宅医療・介護連携に関する相談支援
医療機関や介護事業所などの皆様からの相談を中心に、地域の皆様が安心して在宅医療を受けれるよう、医療と介護の知識を持つ職員が相談をお聞きします。

(カ) 医療・介護関係者の研修
「在宅医療・介護連携推進協議会」「医療と介護の連携代表者会議」のメンバーが、それぞれで協力しあい、講演会や事例検討会、グループワーク等を定期的に開催します。
(キ) 地域住民への普及啓発
「在宅医療・介護連携推進協議会」「医療と介護の連携代表者会」のメンバーが、それぞれで協力しあい、市民公開講座・出張講座などを積極的に開催します。また、在宅医療介護連携支援センターのホームページを活用し、在宅医療・介護サービスの充実に役立てていきます。
(ク) 在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携
1市3町の代表者と在宅医療と介護に関する課題の抽出を定期的に行い、連携強化を推進します。

救急要請時に役立つ情報を公開いたしました。
是非、ご活用ください。

●救急要請時対応ガイド
●傷病者情報シートの利用について
●傷病者情報シート【Excel版】／【PDF版】

■在宅医療・介護において、お薬の相談をご希望される場合は、以下のご説明をご確認の上、ご活用下さい。

●お薬相談シート説明書
●お薬相談シート【Doc版】／【PDF版】

■服薬支援ロボをご希望される場合は、以下の貸し出し手順をご確認の上、申込下さい。

●貸出手順説明
●お薬相談シート②
●服薬支援ロボ申込書
●服薬支援ロボモニタリング用紙（ケアマネ等関係者用・薬剤師用）

NEW■出張講座ご希望の関係者はこちらをご確認の上、関係機関に申し込みください。

●出張講座のご案内

伊都医師会では、高齢になっても安心して住み慣れたこの地で暮らせるように、在宅医療ネットワークをはじめ積極的に多職種連携、病診連携に取り組んでおります。
地域包括支援センターや行政とも連絡を取り、幅広く活動しております。以下に活動内容の一部をご紹介いたします。

■診療所内カンファレンス
開催予定は、＜活動スケジュール＞のページでご確認ください。急な中止や人数制限等に関することも＜活動スケジュール＞のページでご確認ください。
●目的・ルール
●参加診療所：	「こちら」から
●参加申し込み方法：	「こちら」から
●2020年度開催実績報告：	「こちら」から

■研修会など

●公開講座
●医療と介護の連携代表者会主催
●大和路街道

■看護・ケアマネ

在宅・居宅での経験を＜ふりかえり集＞としてまとめました。

みんなでどんどん増やしていきましょう。

▼ ＜ふりかえり集＞はこちらから ▼

■理学療法士

和歌山県理学療法士協会は、2018年11月から《橋本・伊都在宅医療介護連携支援事業》に、主に出張講座で参画しています。
老人会や小さなサロンでも、出張講座で近くまでお伺いいたします。

＊出張講座ご案内

＊実施報告　最新報告および詳細は、サポセンの＜活動報告＞のページに掲載しています。

▼ ＜活動報告＞はこちらから ▼

●目的：	高齢者の口腔を清潔に保つことで全身性の感染症（誤嚥性肺炎等）
	を引き起こすリスクを低下させ、生活の質（QOL）を高める。
●目標：	①口腔ケアの意義を理解し、正しい口腔ケア方法を習得する。
	②多職種間の連携の強化を図る。

①VR看取り研修　施設ご代表者様
②VR看取り研修ご案内